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« Manual MERCK, 10ªed., edición del centenario.

‹ SEC.4 ENFERMEDADES HEPÁTICAS Y BILIARES

• CAP.48 ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES EXTRAHEPÁTICAS

» COLELITIASIS

 Fisiopatología  Síntomas y signos  Diagnóstico  Tratamiento

Puntos clave:

[- Cálculos biliares asintomáticos -- Cálculos biliares sintomáticos -]

Tratamiento

icoMarc   Cálculos biliares asintomáticos: Dado que los cálculos asintomáticos se descubren a menudo durante la evaluación de otros problemas, se suscita la cuestión de si debe recomendarse la observación o una colecistectomía programada. Ninguna de las dos opciones es aplicable en todas las circunstancias. Aunque la evolución natural del trastorno es impredecible, existe una probabilidad acumulativa (alrededor de un 2% por año) de que lleguen a presentarse síntomas. La mayoría de los pacientes con cálculos silenciosos deciden que la molestia, el gasto y el riesgo de una intervención quirúrgica programada no justifican extirpar un órgano que nunca produce una afección clínica, aunque las posibles complicaciones constituirían una enfermedad grave. Si se producen síntomas es aconsejable un tratamiento inmediato.

icoMarc   Cálculos biliares sintomáticos: El cólico biliar recurre con intervalos de tiempo irregulares sin dolor de días o meses. Los síntomas no suelen progresar en gravedad o frecuencia, pero tampoco desaparecen del todo. Los pacientes sintomáticos tienen un aumento de riesgo de presentar complicaciones, y la colecistectomía está indicada en ese caso. Se puede esperar que las complicaciones atribuibles a la vesícula biliar desaparezcan después de la colecistectomía; también suelen remitir los síntomas inespecíficos de dispepsia posprandial en los pacientes que han tenido cólicos. El cólico recurrente, incluso años después, debe suscitar la evaluación de la posible presencia de cálculos en el colédoco (coledocolitiasis). La colecistectomía no plantea problemas nutricionales, y no son necesarias limitaciones dietéticas después de la operación.

La operación estándar para la extirpación de la vesícula biliar a través de una incisión subcostal derecha o en la línea media es la colecistectomía abierta. Cuando se lleva a cabo en forma programada durante un período exento de complicaciones, el procedimiento es relativamente seguro, con una tasa de mortalidad de 0,1 a 0,5%. No obstante, desde su introducción en 1988, la colecistectomía laparoscópica ha sido el tratamiento de elección para los cálculos sintomáticos. Esta técnica se popularizó en gran parte por su más corta convalecencia, menores molestias postoperatorias y mejores resultados cosméticos. El procedimiento consiste en introducir instrumentos quirúrgicos especiales y una videocámara en la cavidad peritoneal a través de varias incisiones pequeñas en la pared abdominal. Tras la insuflación de la cavidad peritoneal, la vesícula biliar se extirpa bajo monitorización visual. La colecistectomía laparoscópica es convertida a un procedimiento abierto en aproximadamente un 5% de los casos, debido generalmente a la imposibilidad para identificar la anatomía de la vesícula o para controlar una complicación.

En el caso de los pacientes que rehúsan el tratamiento quirúrgico, o en quienes éste es inadecuado, los cálculos biliares pueden a veces ser disueltos in vivo administrando ácidos biliares por vía oral durante muchos meses. Los cálculos no deben estar calcificados, y es esencial comprobar que la función biliar es normal mediante la colecistografía oral. El ácido ursodesoxicólico, 10 mg/kg/d, reduce la secreción biliar de colesterol y disminuye la saturación de colesterol en la bilis, con el resultado de una disolución gradual de los cálculos que contienen colesterol en un 30 a 40% de los pacientes. Es habitual que los cálculos recurran tras la interrupción del fármaco. Otros métodos de disolución de los cálculos (el éter metilbutílico terciario) o la fragmentación de los cálculos (litotricia con ondas de choque extracorpóreas) han dejado actualmente de estar disponibles debido a la mayor aceptación por parte del paciente de la colecistectomía laparoscópica.

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