Puntos clave:

[- Estadiaje quirúrgico -- Tratamiento postoperatorio -]

Tratamiento

  Estadiaje quirúrgico. Una masa anexial benigna puede tratarse mediante quistectomía, ooforectomía o histerectomía con salpingo-ooforectomía bilateral, dependiendo de la edad de la paciente y de su deseo de embarazo. Si se sospecha o confirma una neoplasia maligna, está indicado el estadiaje quirúrgico exhaustivo. Una gran proporción de pacientes con una enfermedad aparentemente en estadio precoz presenta en realidad extensión extraovárica. El estadiaje quirúrgico preciso mejora la exactitud del pronóstico y determina el tratamiento postoperatorio apropiado. La determinación del estadio se basa en los hallazgos quirúrgicos (v. tabla 241-2 ).

Cuando se sospecha una lesión maligna es necesario hacer una incisión abdominal, generalmente en la línea media, que permita un acceso adecuado hasta la parte superior del abdomen. Cuando el carcinoma se encuentra limitado a la pelvis, el tumor debe extirparse intacto o íntegro. Deben inspeccionarse y palparse todas las superficies peritoneales, los hemidiafragmas y las vísceras abdominales y pélvicas. Se hacen lavados de la pelvis, las gotieras abdominales y los recesos diafragmáticos, así como biopsias múltiples del peritoneo pélvico y abdominal. Se realiza una omentectomía y se extraen muestras de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos.

Generalmente están indicadas la histerectomía y la salpingooforectomía bilateral. Una excepción es la paciente joven con una lesión maligna epitelial o no epitelial unilateral de bajo grado. La capacidad reproductora puede preservarse con la excisión sólo del ovario afectado; además, se completan los restantes procedimientos de estadiaje quirúrgico.

En las pacientes con cáncer ovárico epitelial en estadio avanzado, se aconseja la cirugía citorreductora (extirpación de las principales lesiones macroscópicas) para mejorar la eficacia de los tratamientos adyuvantes. El objetivo es reducir las masas principales del tumor, de modo que el diámetro máximo de los restantes implantes sea <1 cm. La cirugía citorreductora generalmente incluye histerectomía total, salpingo-ooforectomía bilateral, omentectomía y excisión del tumor de cualquier otra localización. Puede ser necesaria una resección rectosigmoidea (generalmente con reanastomosis primaria), limpieza peritoneal radical, resección del peritoneo diafragmático o esplenectomía. El pronóstico en pacientes con enfermedad avanzada está directamente relacionado con el éxito de la cirugía citorreductora.

Tratamiento postoperatorio. Las pacientes en estadio IA o IB con adenocarcinoma epitelial grado 1 no requieren tratamiento adicional. La tasa de supervivencia a los 5 años no mejora con la terapia adyuvante. Las pacientes con tumores en estadio IA o IB de grado 2 o 3 y los pacientes en estadio II requieren entre tres y seis ciclos de quimioterapia. El paclitaxel se combina con cisplatino o carboplatino. La tasa de supervivencia a los 5 años es del 70 al 100% en pacientes con estadio I, dependiendo del grado del tumor, y del 50 al 70% en las pacientes con enfermedad en estadio II.

Las pacientes con estadio III o IV se tratan con seis ciclos de quimioterapia con paclitaxel y un derivado de platino. La supervivencia media en las pacientes con enfermedad microscópica residual al inicio de la quimioterapia es de 30 a 40 meses frente a los 12 a 20 meses en pacientes con cirugía citorreductora subóptima. La quimioterapia intraperitoneal o la quimioterapia a altas dosis con trasplante de médula ósea se están evaluando en ensayos clínicos. La radioterapia no suele utilizarse.

El cáncer de ovario en estadio avanzado suele recidivar. La respuesta a la quimioterapia puede evaluarse determinando los niveles de CA 125. Tras completar la quimioterapia puede ser necesaria una segunda laparotomía exploradora, ya que aproximadamente 2/3 de las pacientes en estadio III o IV presentan cáncer residual anatomopatológico incluso tras una respuesta clínica completa a la quimioterapia. La tasa de supervivencia a los 5 años es del 5 al 40%.

Las pacientes con cáncer ovárico recurrente o progresivo pueden tratarse con cisplatino si han respondido previamente a este fármaco. Otros citotóxicos útiles son topotecan, hexametilmelamina, ifosfamida, doxorrubicina y etopósido.

La mayor parte de pacientes con neoplasias malignas de células germinales en estadio avanzado o tumores con alto riesgo de recidiva precoz pueden curarse con quimioterapia combinada. Los fármacos más utilizados son la bleomicina, el etopósido y el cisplatino.